O relatório final sobre a queda do voo 2283 da Voepass concluiu que uma combinação de falhas técnicas, decisões operacionais, formação de gelo, problemas de manutenção e deficiências na cultura de segurança contribuiu para o acidente que matou 62 pessoas em Vinhedo, no interior de São Paulo.

O documento foi divulgado pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, o Cenipa, nesta quinta-feira (23), quase dois anos após a tragédia. A investigação identificou 19 fatores contribuintes e reforçou que o desastre não foi provocado por um único erro isolado.

Entre as principais conclusões, o Cenipa apontou que a aeronave enfrentou condições favoráveis à formação severa de gelo, apresentou falhas no sistema de proteção contra gelo e não recebeu da tripulação as respostas previstas para os alertas emitidos durante o voo.

O relatório também concluiu que o ATR 72-500 não deveria ter sido liberado para aquela operação por causa de uma falha no sistema do limpador de para-brisa. Esse problema, segundo os investigadores, não provocou diretamente a queda, mas representava uma restrição operacional diante das condições meteorológicas previstas para a rota.

O ACIDENTE

O voo 2283 partiu de Cascavel, no Paraná, às 11h58 de 9 de agosto de 2024, com destino ao Aeroporto Internacional de Guarulhos, em São Paulo.

A bordo estavam 58 passageiros e quatro tripulantes. Não houve sobreviventes.

A aeronave, de matrícula PS-VPB, seguia normalmente até os minutos finais do voo. Próximo a Vinhedo, perdeu velocidade e sustentação, entrou em uma condição conhecida como parafuso chato e caiu em uma área residencial.

Nesse tipo de movimento, o avião gira em torno do próprio eixo enquanto perde altitude quase verticalmente. A colisão aconteceu por volta das 13h22. Nenhuma pessoa que estava no solo morreu.

GELO SE ACUMULOU NA AERONAVE

Segundo o Cenipa, o avião atravessou uma região com condições meteorológicas favoráveis à formação intensa de gelo.

O gelo pode se acumular sobre as asas e outras superfícies da aeronave, alterando o fluxo de ar, aumentando o peso e reduzindo a sustentação. Também pode elevar a resistência ao avanço e exigir mais potência dos motores para manter a velocidade.

A investigação concluiu que o sistema de degelo apresentou falhas em diferentes momentos. Os pilotos chegaram a comentar sobre a quantidade de gelo acumulada e sobre o funcionamento inadequado do equipamento.

Os registros da cabine indicam que o sistema foi ligado e desligado diversas vezes. Em determinado momento, o copiloto afirmou que havia esquecido de acioná-lo. O comandante também comentou que o sistema não estava funcionando corretamente.

O Cenipa ressaltou que a formação de gelo, sozinha, não explica toda a tragédia. O acidente ocorreu após uma sequência de fatores técnicos e humanos que reduziu progressivamente a capacidade da tripulação de recuperar a aeronave.

ALERTAS DE BAIXA VELOCIDADE NÃO RECEBERAM A RESPOSTA PREVISTA

Durante o voo, a cabine recebeu oito alertas de “cruise speed low”, indicando velocidade de cruzeiro abaixo do limite esperado.

Segundo o relatório, os pilotos não executaram integralmente os procedimentos previstos após esses avisos. A tripulação também não teria adotado a reação adequada diante de um alerta de desempenho degradado da aeronave.

Mesmo percebendo a presença de gelo, os pilotos mantiveram o voo em uma situação que se tornava cada vez mais crítica. Pouco depois, o avião perdeu sustentação.

O Cenipa considerou que a elevada carga de trabalho e a quantidade de estímulos simultâneos podem ter afetado a percepção da tripulação.

O relatório cita fenômenos conhecidos como cegueira por desatenção e surdez por desatenção. Eles podem ocorrer quando uma pessoa, sobrecarregada por várias tarefas e informações, deixa de perceber sinais importantes mesmo quando estão diante dela ou são reproduzidos de maneira audível.

COPILOTO TERIA REAGIDO CONTRA SISTEMA DE SEGURANÇA

O relatório também analisou a atuação dos pilotos nos instantes finais.

De acordo com as informações divulgadas, o copiloto realizou comandos contrários à atuação de um dos mecanismos de proteção da aeronave. Esses sistemas são projetados para auxiliar a tripulação a manter o avião dentro de parâmetros seguros de voo.

A investigação apontou falhas de treinamento, avaliação inadequada do cenário e dificuldades na coordenação entre os tripulantes. O Cenipa também analisou fatores como experiência, estado emocional, fadiga e capacidade de gerenciamento das ameaças presentes naquele momento.

O relatório não atribui a tragédia exclusivamente aos pilotos. O documento reúne fatores relacionados à operação, à manutenção, à empresa, à supervisão regulatória, ao projeto dos procedimentos e às condições meteorológicas.

FALHA NO SISTEMA DE DEGELO JÁ HAVIA APARECIDO

A investigação identificou que o sistema de proteção contra gelo havia apresentado uma falha na noite anterior ao acidente.

O problema, porém, não teria sido devidamente registrado no diário de manutenção. A ausência dessa anotação impediu uma análise técnica completa antes da liberação da aeronave para os voos do dia seguinte.

Segundo o Cenipa, havia dentro da companhia uma prática de tratar informalmente determinadas ocorrências técnicas, sem que todos os defeitos fossem registrados pelos pilotos e profissionais de manutenção.

Os investigadores classificaram esse comportamento como uma normalização de desvios: práticas inadequadas passam a ser aceitas como comuns porque, em ocasiões anteriores, não provocaram consequências graves.

CENIPA APONTA “CULTURA DE INFORMALIDADE”

O relatório destacou problemas mais amplos na cultura de segurança da Voepass.

Segundo o Cenipa, pilotos e mecânicos deixavam de registrar algumas falhas nos documentos de manutenção para permitir que as aeronaves continuassem operando no dia seguinte.

A investigação também encontrou indícios de que determinados serviços de manutenção foram realizados sem a supervisão adequada.

Essa cultura de informalidade teria contribuído para que defeitos fossem tratados de maneira pontual, sem uma avaliação mais profunda sobre a repetição das falhas e o risco acumulado para as operações.

O documento aponta que a segurança de uma companhia aérea não depende apenas do funcionamento de uma peça ou da decisão tomada por um piloto. Ela também envolve treinamento, comunicação interna, registro de falhas, fiscalização, planejamento e disposição da empresa para interromper um voo quando as condições não forem adequadas.

POR QUE O AVIÃO NÃO DEVERIA TER DECOLADO

O Cenipa concluiu que a aeronave apresentava uma falha no sistema do limpador de para-brisa.

Pelas regras operacionais aplicáveis ao avião, a existência desse defeito impunha limitações para voos em condições meteorológicas adversas. Como havia previsão de chuva e possibilidade de formação de gelo na rota, a aeronave não deveria ter sido despachada.

O problema do limpador não foi apontado como causa direta da perda de controle. A importância dessa conclusão está no processo de liberação do avião: mesmo com uma restrição técnica e condições meteorológicas desfavoráveis, o voo foi autorizado a partir.

Além disso, a falha anterior no sistema de degelo não havia sido adequadamente registrada e solucionada.

FISCALIZAÇÃO DA ANAC TAMBÉM FOI ANALISADA

O relatório incluiu deficiências na supervisão regulatória entre os fatores que contribuíram para o acidente.

A Agência Nacional de Aviação Civil informou que fará uma análise técnica detalhada das conclusões e das recomendações relacionadas às suas atribuições. O trabalho deverá durar até 120 dias.

A avaliação deverá considerar os processos de fiscalização da empresa, os mecanismos de acompanhamento da manutenção, a formação das tripulações e a forma como eventuais riscos operacionais eram identificados.

A Anac suspendeu as operações da Voepass em março de 2025, citando problemas relacionados à capacidade da companhia de manter os padrões de segurança exigidos. No mês seguinte, a empresa entrou com pedido de recuperação judicial.

CENIPA FEZ RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS

Além das medidas direcionadas ao setor aéreo brasileiro, o Cenipa enviou uma recomendação à Agência Europeia para a Segurança da Aviação, a Easa.

O órgão brasileiro pediu que a agência trabalhe com a fabricante ATR na revisão do procedimento relacionado à perda de desempenho da aeronave.

O objetivo é melhorar as orientações fornecidas aos pilotos quando o avião apresenta queda de velocidade e desempenho degradado, especialmente em situações de formação de gelo.

O ATR 72 é fabricado por uma empresa controlada conjuntamente pela Airbus e pelo grupo italiano Leonardo. Aeronaves desse modelo já estiveram envolvidas em outros acidentes internacionais relacionados ao acúmulo de gelo e à perda de controle.

RELATÓRIO NÃO TEM OBJETIVO DE APONTAR CULPADOS

O relatório do Cenipa possui caráter técnico e preventivo.

A função da investigação é identificar fatores que contribuíram para o acidente e emitir recomendações capazes de evitar novas ocorrências. O documento não substitui investigações policiais ou processos judiciais e não estabelece responsabilidade criminal ou civil.

A apuração sobre possíveis crimes, omissões ou responsabilidades individuais é conduzida separadamente por outros órgãos, incluindo a Polícia Federal.

Ao reunir 19 fatores contribuintes, o Cenipa concluiu que a queda do voo 2283 resultou de uma cadeia de falhas. A formação severa de gelo foi um elemento central, mas esteve associada a problemas técnicos, manutenção inadequada, decisões da tripulação, treinamento, planejamento, cultura organizacional e fiscalização insuficiente.

O QUE DISSE A VOEPASS

A Voepass afirmou que a tripulação era experiente, qualificada e treinada para operar o ATR 72. A empresa também declarou que adotava procedimentos de segurança e que colaborou com as investigações.

As conclusões do Cenipa, entretanto, apontam deficiências na gestão de manutenção e na cultura de segurança da companhia, além de falhas na preparação e na resposta da tripulação diante das condições enfrentadas.

A divulgação do relatório encerra a investigação técnica, mas não necessariamente as demais apurações e ações judiciais relacionadas ao acidente.

AS 62 VÍTIMAS

O voo transportava 58 passageiros e quatro tripulantes. Entre as vítimas estavam famílias, profissionais de diferentes áreas, estudantes e pessoas que viajavam de Cascavel para São Paulo.

A tragédia foi o acidente mais grave da aviação comercial brasileira desde a queda do voo TAM 3054, em Congonhas, em julho de 2007.

Para os familiares, o relatório representa uma resposta técnica sobre a sequência de acontecimentos que levou à queda. Ao mesmo tempo, as conclusões podem subsidiar processos judiciais, pedidos de indenização e novas avaliações sobre a fiscalização da aviação regional.

A principal conclusão é que o acidente poderia ter sido evitado caso diferentes barreiras de segurança tivessem funcionado: o registro correto das falhas, a manutenção adequada, a restrição da decolagem, a avaliação das condições meteorológicas e a execução dos procedimentos previstos durante o voo.